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美妥就重度肥胖的治疗方案


自2014年4月腹腔镜下袖状胃切除术被纳入医疗保险适用范围以来,重度肥胖的治疗越来越引起人们的关注。以下文章选自2014年5月召开的第四次肥胖和消化系统疾病研究会第二部分发表会“重度肥胖的治疗方案”,希望通过这些文章发表传达对于重度肥胖治疗的最新见解和前景。

利拉鲁肽对于治疗非酒精性脂肪肝炎合并2型糖尿病重度肥胖症患者的多样性效果

北岛阳一郎

佐贺大学医学部内科学 客座研究员

医疗法人江口医院画像诊断科 科长

 生活方式的欧美化和运动不足导致肥胖人口越来越多。厚生劳动省“国民健康营养调查结果概要”表明,BMI超过25的肥胖者已经超过2000万人。肥胖是引发代谢综合征在肝脏的病理表现“非酒精性脂肪性肝病”(NAFLD)的诱因之一,而NAFLD包括可能演变为肝硬化和肝癌的非酒精性脂肪肝炎(NASH)。包括我们在内的多机构共同研究机构(JSG-NAFLD)对于定期体检者的大规模研究也表明,伴随着BMI上升,超声检查结果为脂肪肝的发生率明显上升(图a)。另外,从非侵袭性预测NASH肝纤维化的FIB4-目录(BMC 胃肠肝病学杂志12:2,2012,肝脏病学43:1317-1325,2006)也可以看出,肝纤维化的发生率也随着BMI上升而明显上升,BMI35以上的重度肥胖患者合并NASH的可能性在20%以上(图b)。

 肥胖初期患者会产生胰岛素抵抗,胰岛β细胞过度分泌胰岛素从而引发高胰岛素血症。长此以往胰岛β细胞的胰岛素分泌功能会下降,最终导致2型糖尿病发病。由肥胖引发的NAFLD/NASH和2型糖尿病之间密切相关,我们的研究结果也表明,伴随着HbA1c(糖化血红蛋白)的上升,脂肪肝与肝纤维化的发生率也会明显上升。

图 脂肪肝及肝纤维化的发生率 JSG-NAFLD研究的体检对象(非饮酒者)

 介入治疗

饮食和运动疗法

 通过饮食和运动疗法改变生活习惯,对于合并代谢综合征和NAFLD/NASH的治疗都有显著效果。我们关注的是肝脏和骨骼肌之间的相互关联,同时运动介入治疗以改善骨骼肌脂肪化骨骼肌组织的脂肪化又被命名为IMAC(intramuscular adipose tissue content肌内脂肪含量),我们可以在使用CT检测腹部内脏脂肪时,通过腹部断层的腰部肌群(多裂肌群)和脂肪的比例,来对骨骼肌组织脂肪化进行定量化测量。关于IMAC,过去的讨论主要有以下几点:①IMAC可以反映肌细胞内脂肪和肌细胞外脂肪;②跟年龄增长有密切关系;③NAFLD/NASH患者通常伴有IMAC;④饮食和运动疗法改善肝脂肪化的同时也可以改善IMAC,此改善主要源于运动疗法;⑤肝纤维化进展与IMAC相关等(J Gastroenterol 45:218-224,2010,J Gastroenterol Hepatol 28:1507-1514,2013)此外,腹部CT断层的腰部肌群面积跟全身骨骼肌肉量密切相关,可以作为全身骨骼肌肉量的指标。同时通过分析CT值,可以进行肌肉细胞内脂肪的定量化测量。

 饮食和运动疗法也存在中断治疗或者不适应问题。通过为期6个月的饮食运动介入疗法,患者BMI、内脏脂肪含量、脂肪肝、ALT(谷丙转氨酶)、胰岛素抵抗等虽然有了明显的改善(p<0.05或者p<0.01),但3个月为53.7%,6个月为67.2%,介入无法持续。(J Gastroenterol 44:1203-1208,2009)

药物疗法

 对于中断治疗或者不适应病例可以采取放血疗法或药物疗法。药物疗法包括采用抗氧化剂,或服用以合并症患者为对象的糖尿病药、降血脂药、降压药等,这些药的目的主要是治疗肝脏炎症或抑制肝纤维化进展。近年来,用于治疗2型糖尿病的新型药物GLP-1类似物(胰高血糖素样肽一1)备受关注。它可以有效控制肥胖同时还有各种胰腺外作用,人们期待它能成为治疗NAFLD的新型药物。

利拉鲁肽对NASH的多样性效果

 GLP-1类似物可以激活胰脏的GLP-1受体,促进胰岛素分泌。

 通过饮食和运动疗法HbA1c和ALT都没有改善的19位NASH合并T2DM患者在服用GLP-1类似物利拉鲁肽0.9mg/日24周后,BMI、HbA1c、ALT、铁蛋白以及脂肪肝均得到了明显改善,同时在葡萄糖负荷试验中,口服75g葡萄糖60分钟后的血糖值也有明显改善。在服用利拉鲁肽两年后,对10位患者的肝脏组织进行分析,发现有9位患者的肝脏炎症或肝纤维化得到了改善;同时对17位患者的腹部CT断层的腰部肌群进行肌肉量分析,发现肌肉组织及肌肉细胞内的脂肪化率均得到了明显改善(二者p<0.05),炎症标志物IL-6(白介素-6)以及高敏CRP(C蛋白反应)也有明显改善(p<0.01)。

利拉鲁肽对NASH合并T2DM重度肥胖症患者的多样性效果

 上述19例NASH合并T2DM(2型糖尿病)患者中,有5例是BMI35以上的重度肥胖者。其服用利拉鲁肽后的结果表明,患者的BMI和ALT得到了明显改善(p<0.05), HbA1c、铁蛋白以及脂肪肝有改善倾向。肌肉的解析结果显示,肌肉组织和肌肉细胞内的脂肪化率有改善倾向,高敏CPR得到明显改善(p<0.05),IL-6也有改善倾向。

结语

 对于饮食和运动疗法效果甚微的NASH合并T2DM重度肥胖症患者来说,利拉鲁肽可以改善血糖以及肝脏功能、肌肉组织及肌肉细胞内的脂肪含量。虽然研究尚未表明利拉鲁肽对肝的直接作用,但我们已经发现随着体重降低,全身的炎症状态、胰岛素抵抗以及肝功能的改善,长远角度来看会带来肝脏组织的改善。此外,在服用利拉鲁肽后的75g葡萄糖负荷试验中,60分钟后的血糖值改善表明了骨骼肌摄取葡萄糖的能力提高,这有赖于上述的骨骼肌脂肪化改善和骨骼肌细胞里的AMPK(腺苷酸活化蛋白激酶)信号的激活。

 利拉鲁肽有可能成为NASH合并T2DM患者的新型治疗药物。

消化内科对于重度肥胖的尝试治疗

冈本健志(照片)/寺井崇二/坂井田功

山口大学研究生院医学系研究科 消化内科学讲师/副教授/副教授

 近年来由于饮食方式的欧美化和运动量不足,日本肥胖者,尤其是男性肥胖者正逐年增加。所谓肥胖,是指脂肪组织过多沉积,BMI超过25kg/m2的状态。而肥胖症是指起因于肥胖或因肥胖导致的相关健康问题,需要进行医学减重的病状。

 起因于肥胖或与肥胖相关,需要减轻体重的代表性疾病包括2型糖尿病、血脂异常、高血压等。在消化系统领域,则与以非酒精性脂肪肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪肝炎(NASH)为代表的胃食道逆流症、大肠溃疡等疾病息息相关。肥胖者的增加对于消化内科来说也不能再“隔岸观火”。在这样的背景下,本科室于2006年起开始了对肥胖的尝试治疗。

本科室采取的肥胖症治疗对策

 首先,本科室成立了从基础医学和临床医学两方面综合应对肥胖症问题的Team Mets(代谢综合征小组),同时引进了借助胃镜介入肥胖症治疗的“内置胃气球疗法”。08年我们开设了针对肥胖症治疗的“代谢综合征・消化内科门诊”,之后又参加了内置胃气球疗法的课程培训并取得资格认证。在09年3月的医院伦理审查委员会上,内置胃气球疗法临床研究得到了认可。2010年1月本科室成为了日本肥胖学会认证肥胖症专科医院的主干科室,并于2012年2月实行了第一例内置胃气球疗法。

本科室肥胖症治疗的实际情况

 本科室每周开设两次“代谢综合征・消化内科门诊”,接受肥胖症患者的门诊治疗。目前主要由消化内科医和管理营养师共同负责门诊诊疗。我们医院引进了高精度人体成分分析仪InBody以及采用电阻抗法检测内脏脂肪面积的测量装置DUALSACAN,以此掌握患者的状态。

 我们给患者分发了行动疗法工具“体重管理档案”,让他们记录每天的体重变动、饮食内容、活动以及检查值等。医生和营养师则参照患者自行记录的内容来进行诊疗。

 如果有必要,我们会让重度肥胖患者进行住院治疗。住院期间让患者采用配方食品和超低热量饮食(VLCD)的饮食疗法,或在理疗师的指导下,使用理疗室里的低重力跑步机(AlterG)等进行运动疗法。对于抗拒半年以上住院或门诊治疗的患者,则考虑采用内置气球疗法。今后我们将会继续摸索与进行肥胖外科治疗的机构和精神科进行合作。

肥胖症患者的胃镜治疗(内置胃气球法)

 在欧美,肥胖症患者接受胃旁路手术、十二指肠转位术、袖状胃切除手术等外科治疗正变得越来越普通,报道也显示这些手术是有效的。然而,外科治疗存在手术侵袭性问题以及体重减轻后不可逆等问题,因此研发了低侵袭性的肥胖治疗方法——内置胃气球法。内置胃气球法是一种借助胃镜将硅胶气球插入胃腔,减小胃部空间并减缓胃排空速度,从而减少食物摄入量,达到减重效果的治疗方法。考虑到器械耐用性的问题,胃气球在体内的放置时间一般为6个月。

 胃气球作为低侵袭性肥胖治疗方法在海外广为临床应用。在意大利,以2000多位患者为对象的回顾性研究报告表明,胃气球在体内放置6个月后,患者减少了超重部分的33.9±18.7%,并发症发生率,如胃穿孔的发生率约为0.2%,此外还有肠道堵塞、气球破裂等案例。

 日本大分大学的报告显示,有21人接受了内置胃气球疗法,5个月内患者减少了超重部分的27±9%,并且没有发现严重的并发症。

本科室内置胃气球法取得的成绩

 本科室到目前为止对3位肥胖症患者进行了内置胃气球单独治疗。

 第1例为身高175cm,体重120kg,BMI39.2,30多岁的男性,同时患有肝功能障碍及血脂异常。接受胃气球手术1个月内体重减少了20kg,但从第二个月起就没有减重效果了,6个月后最终减重7kg,为超重部分的13.3%。

 第2例为身高187cm,体重179.3kg,BMI50,20多岁的男性,其合并症有高血压、血脂异常、脂肪肝及高尿酸血症。跟第一位患者一样,在接受胃气球手术1个月内体重减少了越8kg,但随后逐渐反弹,最终仅减重1.5kg。这表明,即使胃里植入了气球,1个月后身体适应后,就可以逐渐进行经口摄取了。

 我们参与的“内置胃气球法第二次全国问卷调查”结果显示,接受治疗的112位患者平均减重为10±7.4kg,平均超重部分减少率为25±19%。通常我们认为减少超重部分20%以上,治疗就是有效的。按此标准,在这112位患者中有56%(63位)的治疗是有效的。调查结果还表明,该治疗对于BMI低于30的患者的减重效果,要明显好过其他BMI群,并且对于BMI高于50的患者的减重效果并不明显。可见对重度肥胖症患者仅仅采取内置胃气球疗法的减重效果是有限的,应该采取综合治疗方法。

 最近也发现了同时采用配方食品饮食疗法和内置胃气球疗法,可长期维持减重效果的病例。

肥胖症内科治疗以及今后的胃镜治疗

 海外现在已经有借助内窥镜从十二指肠球到小肠置入EndoBarrier、EndoCinch之类的模拟胃空肠旁路设备,来挡住一部分肠壁阻止食物吸收,减小胃容量达到减重目的的治疗案例。虽然手术本身是安全的,但减重效果及其持久性不佳。今后胃镜治疗应该开展针对较低BMI群体的治疗以及对外科治疗结束后的效果渐减进行再介入治疗。

 药物治疗方面,目前日本批准使用的药物只有食欲抑制剂马吲哚,并且考虑到依赖性和耐受性,服用时间不能超过3个月。日本也曾进行过西布曲明(食欲抑制剂SNRI)、利莫那班(大麻素受体拮抗剂)的疗效研究,不过后来中止了。考虑到今后吸收抑制剂脂肪酶抑制剂将纳入医疗保险适用范围,内科治疗的范围会进一步扩大,或许保险适用会提上日程。

安全施行肥胖症外科治疗的跟进体系

斋木厚人

东邦大学医疗中心佐仓医院 糖尿病・内分泌・代谢中心

 肥胖症治疗不仅是单纯减轻体重。首先,肥胖症通常伴有各种并发症,因此需要各领域的专家共同应对。其次,许多患者有心理、社会方面的问题,或难以自我控制等问题。2014年4月起一部分外科手术被纳入医保范围,可以想到,今后肥胖症外科治疗会进一步普及。日本将迎来积极治疗肥胖症的时代,也正因如此,我们需要建立更完善的多学科治疗模式和心理治疗护理体系。肥胖外科治疗不光需要外科医生,构建术后长期的代谢营养跟进体系以及对患者心理方面的支持体系也相当重要。

肥胖症外科治疗的团队构成

 首先,肥胖症患者主要接受内科诊疗。针对手术适用患者,再与外科进行合作,同时需要和营养管理师、护士、药剂师以及理疗师组成合作团队。此外,对于患有肥胖并发症的患者,比如患者如果有缺血性心脏病或心力衰竭,我们需要与心内科协作;睡眠呼吸暂停综合征需要呼吸科;不孕不育或停经需要妇产科;关节功能障碍则需要和整形外科进行合作。

 另一方面,肥胖症患者通常伴有一定程度的智力、认知或性格缺陷,其中严重程度达到智力障碍或人格障碍的患者也不在少数,有的患者还有经济条件或社会境遇方面的困难。因此,对患者给予心理、社会方面的支持也是必不可少的。精神科医生、心身医学科专家、临床心理咨询师等心理健康专家最好也能加入团队。不过由于有多学科跨领域的医生参与治疗,并且患者在行动、心理方面有一定缺陷,因此开展术前管理和术后跟进工作相当困难。负责解决这个问题的,就是专任肥胖症治疗的协调人。其主要职责是协调各科医生的步伐,以及调节患者、社会和医院间的关系。

术前身体管理

 日本肥胖症治疗学会制定的《为日本重度肥胖症患者提供安全有效外科治疗的指导方针》(2013年版)规定,肥胖症患者在接受外科手术前应接受6个月以上的内科治疗。为降低手术风险,在此期间患者必须尽量减轻体重,缩小肝脏(为确保胃镜可视范围)以及控制血糖。如果患有睡眠呼吸暂停综合征,也需要进行适当治疗;同时患者需要彻底禁烟,并接受血栓病以及其他并发症的彻底检查。

 术前管理最重要的环节是营养管理。为了缩小患者肝脏,许多医院设施会采用配方食品。用配方食品完全代替一日三餐,进行2~6周后患者肝脏会减小5~15%,并且对控制血糖也有一定效果。不过为防止营养不良和反弹,我们医院采取术前术后均用配方食品代替一餐的办法。这样既能保障术前身体状况的改善,又能使患者提前适应术后饮食方式。

术后营养管理(尤其是配方食品的效果)

 为防止术后营养不良和体重反弹,需要建立长期的术后跟进体系。术后患者的食物摄入量减少,再加上肠绕道手术会降低营养吸收功能,可能会引发营养不良的并发症,其中主要包括摄入量不足、缺乏脂溶性维生素、夸休可尔症型营养失调、肌肉减少症、脚气病、克萨科夫综合征、口炎性腹泻、缺铁性贫血、骨质疏松症等。因此,术后患者每日营养元素摄入率必须在100%以上。

 我们对术后营养摄入量进行了调查。术后12个月患者每日摄入的热量为1287卡,蛋白质摄入量为45.9g,没有达到厚生劳动省2010年公布的推荐量(成年男性60g/日,成年女性50g/日)。此外,维生素矿物质方面,铁、锌、维生素A、D的摄入量也低于厚劳省的推荐量。国外各设施机构也注意到了蛋白质摄入量不足的问题,但目前并没有推出解决此问题的饮食疗法。而采用配方食品代替一餐的患者每日蛋白质摄入量为64.3g,铁、锌、维生素A、D、B12的摄入量也比采用正常饮食的患者要高,并且术后24个月的BMI、HbA1c、γ-GTP(γ-谷氨酰基转移酶)值都相对较低。

 术后患者往往容易产生蛋白质或者部分维生素矿物质摄入不足的问题,但如果用配方食品代替一日三餐中的其中一餐,基本上就能弥补这些营养不足,并且能更好地维持减重和代谢改善效果。我们认为配方食品是术后营养管理的一个可行方案。

心理社会层面的支持

 海外有报告称肥胖症患者术后的药物、酒精依赖,自杀以及精神病发病率上升。我们医院也有相关报告显示,约有一半重度肥胖症患者(术前)患有某种精神疾病。虽然这些患者没有特定的手术禁忌,但接受手术前,患者的精神状态必须是稳定的,并且我们需要对患者的心理素质、周围资源的多少、身体危机等作出综合判断才能决定其是否适合手术。因此,精神科以及心身医学科医生对患者的评估和临床心理咨询师的心理检查是必不可少的。

 另外,很多患者有心理社会方面的问题,但就诊时他们接触到的一般都是内科医生、护士以及营养管理师。如何正确理解患者,确立精确的治疗方针,对于患者和医者来说都是关键问题。为此,我们提出了重度肥胖患者的四个认知、行动特征(图1),并将此作为正确理解患者的依据和小组的共同指导方针。

 在小组会议上,各医种应该从各自的角度出发互相分享信息,共同讨论手术适用性和术后方针(图2)。

结语

 肥胖症外科治疗的病态多元化,因此要进行安全有效的治疗,各学科专家医生的团结以及各医种的支持是必不可少的。特别是在术后的长期跟进上,营养学方面和心理社会方面的支持相当重要。今后日本的肥胖症外科手术案例将会逐渐增加,为避免肥胖症外科治疗带来“难民”,我们应该推进高素质医疗团队的建立和普及。

图1 肥胖症患者的四种心理行动模式(东邦大学医疗中心佐仓病院)

图2 东邦大学医疗中心佐仓病院肥胖症外科治疗住院流程

减重手术改善糖尿病的效果及减重效果

内藤刚

东北大学研究生院医学系研究科 生物体调节外科学领域 副教授

 众所周知,2型糖尿病与代谢综合征及肥胖密切相关,后者的改善对治疗糖尿病也有一定效果。糖尿病的治疗目前主要有饮食运动疗法和药物疗法,但近年来有报告显示,对肥胖症患者施行减肥手术能有效改善糖尿病。

减肥手术的概念

 减肥手术的定义是“通过改变消化系统的组织构造来减少食物的摄入量或食物的消化吸收量,以达到减重目的的手术。”目前减肥手术主要可以分为两种。一种是通过缩胃或束胃来限制食物摄入量的“限制摄食手术”,另一种是在限制摄食手术的基础上,加上“旁路”来改变食物经过消化道的途径,抑制消化吸收的“限制摄食+抑制吸收手术”。目前主要的减肥手术如图1所示。

减肥手术的适用人群

 美国接受减肥手术的肥胖症患者最多。根据1991年NIH(美国国立卫生研究院)发表的声明,减肥手术的适用群体为BMI≥40,或BMI≥35且患有肥胖并发症的患者。肥胖并发症包括糖尿病、高血压、血脂异常以及心力衰竭等。

 2013年日本肥胖症治疗学会发表了我国肥胖症外科治疗的施行标准指导方针。根据此方针,我国施行肥胖外科手术的患者标准为:①以减肥为主要目的的手术适用群体为BMI≥35的患者;②以治疗并发症(糖尿病、高血压、血脂异常、肝功能障碍、睡眠呼吸暂停综合征等)为主要目的的手术适用群体为BMI≥32,患有糖尿病或患有糖尿病以外的其他任意两种或以上并发症的患者,另外BMI低于35的患者将作为临床研究对象,签订手术同意书并登录临床研究系统。

表 日本肥胖症治疗学会手术适用群体

我国减肥手术现状

 目前我国纳入医保范围的减肥手术只有腹腔镜袖状胃切除术,抑制吸收手术尚未纳入保险范围。欧美最流行的减肥手术是胃旁路手术,但考虑到可能引发残胃癌,我国尚未批准这一手术的施行。因此我们引进了跟胃旁路手术一样具有减重和改善糖尿病效果的十二指肠空肠旁路腹腔镜袖状胃切除术(袖状胃切除术+十二指肠转位术),并开展了病例收集。图2、3是患者接受袖状胃切除术和十二指肠空肠旁路腹腔镜袖状胃切除术后的减重效果。从图中可知,两种手术都有良好的减重效果,但接受袖状胃切除术的患者中有一部分没有明显效果或出现术后反弹问题。

图2 减肥手术后的体重变动

减肥手术改善糖尿病的效果

 近年来,越来越多报告显示这种减肥手术对改善糖尿病和血脂异常症有明显的效果。人们称这些以治疗糖尿病等代谢疾病为目的的手术为“代谢手术”。

 从减肥手术改善糖尿病的效果来看,术后早期阶段,患者体重尚未下降之前,糖尿病症状就已经得到了明显改善。因此人们认为,减肥手术不需要通过减重或减少内脏脂肪就可以直接改善糖尿病。

 接受限制摄食的手术加抑制吸收手术的患者术后糖尿病改善效果更加明显。这表明肠促胰素、PYY(缩氨酸)等消化道激素及肠道菌群、胆汁酸等也参与了此机制。接受这两种手术的患者术后HbA1c及胰岛素抵抗指数HOMA-R很快得到了改善(图4)。

 需要特别说明的是,术前患者服用的多数糖尿病治疗药物或胰岛素,术后几乎不再需要继续服用(图5)。我们会根据糖尿病的严重程度、胰岛素分泌能力、糖尿病患病历史等因素综合判断患者是否适应十二指肠空肠旁路腹腔镜袖状胃切除术。

图4 减肥手术的糖尿病改善效果

图5 抗糖尿病药物的变化

减肥手术今后的方向

 我国目前尚未批准限制摄食的手术叠加抑制吸收的旁路型手术,因此施行十二指肠空肠旁路腹腔镜袖状胃切除术时使用的费用是我校的研究经费。相较于袖状胃切除术,十二指肠空肠旁路腹腔镜袖状胃切除术跟胃旁路术一样,减重效果及糖尿病改善效果明显更好。仅接受袖状胃切除术的有些患者术后效果并不明显,因此抑制吸收手术也是必不可少的选项。减肥手术是一种全新概念的外科治疗方法。为保证今后我国减肥手术的健全发展,我们认为抑制吸收的手术也应该纳入医保范围。

腹腔镜袖状胃切除手术取得的长期成绩

笠间和典(照片)/关洋介

四谷医疗诊所(东京都千代田区)减重・糖尿病外科中心

 美国医学会宣布肥胖也是一种疾病,美国每年接受肥胖症外科手术治疗的患者超过20万例。日本自2002年开始施行腹腔镜肥胖症外科手术以来,接受手术的患者正逐年增加(图1),但跟亚洲其他国家相比仍然很少。手术人口对总人口比例在国际肥胖与代谢外科联盟(IFSO)成员国中也是最低的,即使将目前的数据扩大100倍也仍然达不到成员国平均水平。

 14年起肥胖症外科治疗手术“腹腔镜袖状胃切除术(LSG)”(图2)被纳入医保范围。由于这一手术存在许多保险适用问题,目前大多医院还不能报销,但可以说这是日本肥胖症外科史上的重要里程碑。

图1 日本腹腔镜肥胖症外科手术量变化         日本内窥镜肥胖・糖尿病外科研究会中心

 

图2 腹腔镜袖状胃切除术

 2005年日本施行了第一例LSG手术。以下是我院施行该手术多年以来取得的成绩。

 我院以2005年10月到2013年7月期间接受了手术的179名日本重度肥胖症患者为对象进行了跟进调查。5年平均年龄为40.7岁,平均体重120.4kg,平均BMI43.3。到第5年的跟进率为59%。以BMI22为标准体重来算,患者第一年减少了超重部分的68.5%,第二年减少72.9%,第三年74.6%,第四年72.9%,第五年64.2%。早期并发症共有16例,占比8.9%。其中有5例是手术缝合不良,9例出血,我们对其中10例再次施行了手术。晚期并发症共有7例,占3.9%,主要并发症是反流性食管炎,我们为6例安排了再次手术。此外还对体重反弹或减重不充分的6位(3.4%)患者进行了再次手术。可以说,这些成绩比海外其他国家的报告结果要好。

 从图3的减重情况可以看出,对于BMI高于50的超重度肥胖症患者来说,袖状胃切除术的效果没有胃旁路手术明显。

图3 超重部分减少率(来自本研究中心数据)

 

 肥胖症外科治疗不光是切胃就可以了,还需要术后患者精神、营养方面的综合跟进。医疗机构是否配备有完善的合作治疗体系是权威中心(COE)国际认证的重要标准之一,我院于2011年获得了此认证。目前日本绝大多数医疗机构尚未建立这样的体系。因此,这次我们展示的成绩不仅是LSG成绩,更是具有获得COE认证实力的医院所取得的LSG成绩。

 2014年起LSG纳入医保范围表明对重度肥胖症患者施行外科手术治疗正式获得了国家认可,这诚然是可喜可贺的事,但仍然存在如前所述的许多问题。

 目前日本肥胖症外科手术规定的适用人群大体和欧美一样,适用于“BMI≥35,患有糖尿病、高血压或血脂异常症的其中一种并发症的患者”。但我们知道,和欧美人相比亚洲人的肥胖度较低,也更容易患肥胖并发症。因此WHO(世卫组织)提出亚洲人的肥胖标准BMI指数应该降低2.5,亚洲诸学会也表明了相关声明。此外,日本有些人虽然是超重度肥胖者,但不患有上述的代谢综合症,BMI即使超过60,即使合并心力衰竭、呼吸困难、关节痛等也不适用于医保范围。

 保险点数也是一个大问题。减肥手术光一次性用品大约就需要花费40万日元,但保险点数只有36410点(1点=10日元),连一次性用品的费用都覆盖不了。

 此外,只有LSG是保险适用对象也是一个问题。如前所述,LSG对超重度肥胖症患者的效果甚微,还需要以一定的频度接受别的减肥手术,但目前这些手术都不在医保范围之内。

 今后各个学会应该共同推动这些问题的改善,促进肥胖症外科治疗的健全发展。

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